《中华人民共和国医疗保障法（草案）》已正式进入立法机关审议阶段并再次向社会公开征求意见，这是我国医疗保障立法走向体系化、法治化的重要里程碑。草案在总结、固化现有立法和实践经验的基础上，明确了诸多基本制度，对推进我国医疗保障法律制度的体系化，促进医疗保障法律制度适用的规范化和发挥指引功能，对参保人基本权利维护、医疗保障治理将发挥积极意义。

一

医疗保障法律制度的体系化构建

完善的医疗保障法律制度是实现法治国家、法治政府、法治社会建设的必然要求。我国医疗保障法律制度体系是以宪法为基础，以基本法律、行政法规、部门规章、规范性法律文件等为基础构建的。近些年，我国医疗保障制度体系在法制化轨道上已经取得了较为丰硕的成果。

在基本法律方面，《社会保险法》发挥了支架性功能。《基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称《促进法》）对基本医疗卫生服务以及与医疗保障的关系等一般性规制。虽然两法存在过于原则化、规范性不足等问题，但仍然在引领医疗保障立法、规范医疗保障法律适用等方面发挥了较强作用。

在行政法规层面，《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》分别对医疗保险的经办服务和监管、医疗保障基金的使用和监管等作出了比较细化的规定，为更好地实现公民医疗保障权益、促进医保基金的安全平稳运行奠定了较好的基础。

在行政规章方面，《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》对用药管理、定点医药机构管理、行政处罚程序等作了比较详细的规定，对推进医保监管的法制化具有重要意义。

国家及地方规范性法律文件则根据实践发展需要，及时对医疗保障制度进行补充完善，确保了医疗保障制度的规范运行。如《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）严禁医务、医技人员“挂证”，对维护被保险人医疗权益、保证医疗机构医疗服务质量等具有必要性。

但毋庸讳言，我国医疗保障法律制度体系的构建仍存在不少问题，核心表现在体系化不足，主要包括三个方面： 一是缺乏完善的基本立法的统领。《社会保险法》由于其自身的立法缺陷以及与实践发展的不匹配性，难以支撑整体医疗保障立法和法律适用的根基。 二是众多法律渊源“离散性”较强，低阶立法更多考虑应付“实践”需要，立法的规划性、体系性不强。 三是基本法律规范严重不足，现实中的法治治理主要依靠低阶的规章和规范性文件，“碎片化”较强，突出表现在“寻法”不易，难以充分、有效、及时获知对应的法律规范并将之适用于具体案件事实，增加了人们以及相关机构守法和维权难度。而医疗保障法的颁行将是破解这些问题、促进医疗保障法律制度体系化的必然路径。

二

医疗保障法律规范的体系化发展

从草案文本看，其在尝试推进医疗保障法律制度体系化方面作出了诸多努力。

第一，其整合了宪法规范和基本法律的相关规则，夯实了立法体系化的基础。草案第4条明确公民有参加基本医疗保险的权利，这是对社会保障基本权的明确，也是《宪法》第45条基本权利规则的细化。草案第9条关于职工医保的强制性参保规则和授权性参保规则吸收了《社会保险法》第23条内容，并进一步深化，将授权性参保规则进一步提升为促进型规则，赋予政府和社会的“鼓励”义务，致力于实现全民医保的战略目标。草案第7条则采纳了《促进法》第69条规定，强调“公民是自己健康的第一责任人”，强调现代社会“自己责任”的基本法治理念，避免过度、完全依赖国家，契合了现代社会保障制度从“福利国家”到“福利社会”的战略转型，有利于促进我国基本医疗保障制度的可持续发展。

第三，多层次医疗保障体系不仅是提高公民医疗保障水平的重要保证，作为社会保障制度，覆盖的深度与广度共同构成评价社会保障体系的重要指标，而且由于涉及多项医疗保障制度，是医保制度体系化发展的重点。草案对基本医保、补充医保、医疗救助等设立专章进行规范，改变了过往立法分散、不够协调等问题，为我国医疗保障法律规范的体系化发展奠定了坚实基础。

第四，医保监管的体系化发展。草案的重要特色之一是，聚焦监管机制与制度协同，全面推进医保监管的体系化发展。近年来，欺诈骗保现象频发，这既是医保制度覆盖率扩展、医疗保障水平提升、医保支付规模越来越大的“副产品”，也反映了医保监管的任重道远，如果不能有效遏制和打击，将会成为妨碍医保制度健康发展的重要障碍。草案吸取了近年来医保立法的重要成果，从预算管理、财务管理、实名管理、溯源管理、智能监管、市场与行业禁入、专业监管与社会监督等全流程、多层次、人工与智能相结合等多重措施防范医保欺诈，织牢、织密医保基金安全防护网，成为医保法律制度体系化发展的典范。

第五，促进医保制度与相关制度协调、医保基金利益与相关主体利益平衡、医保治理与社会治理相调适的体系化发展。医保制度是社会保障制度的一部分，不仅事关人民群众的健康利益，还是社会治理的重要内容和重要方式，同时也与医疗行业、药品药械行业的健康发展密切相关，而后者的发展状况亦会“反噬”人民群众的健康利益。只有将医保制度放在社会整体的医疗事业、经济社会背景下推进其协调性发展，才可能实现“多赢”，否则可能导致“多输”的不利结局。草案第21条规定医保基金支付范围应立足基金承受能力、参保人合理医疗需求，坚持中西医并重，促进药品、器械合理使用和医药服务质量提升，合理确立了医保基金与中西医（药）发展的关系；第22条调整了《社会保险法》所确定的医保基金与重大疫情防控关系的政策，有利于更好地应对重大疫情防控；第28条明确了定点医疗机构的基金预算和拨付时限，并在第40条规定了法律责任，对医保基金与医疗机构的共生性发展将发挥良好的保障功能。

三

医疗保障立法的体系化生成与完善

法律制度的体系化构建是立法的理想目标和前进方向，不可能一蹴而就，甚至可能需要几代人的共同努力才可能达至大致理想的状态。作为新时代立法技术典范和体系化标杆的《民法典》即是实例。以此对标，草案所彰显的立法体系化仍存在诸多有待进一步完善之处。

法律体系的自洽性。完善的法律体系应当从基本理念到法律文本的体例到法律条文的逻辑结构具有合理性和一致性。医疗保障的实质在于分散公民的医疗费用支付风险，其属于保障计划/项目。医疗保障立法可能因其侧重点不同而在具体内容上有所区分，但核心均在于保障供给的法制化；医疗保障法作为在该领域的基础性、支架性立法，从其名称、地位/属性、内容来说，均应系对“保障”内容的法律规范与保障。重点和核心应在于如何确保公民医疗保障权利实现。

立法横向体系化的完善。立法的横向体系化是指，医疗保障法与《社会保险法》《促进法》等的协调。本质上，医疗保障法必然涵盖医疗保险与《社会保险法》关于医疗保险的规则，在体例上是重叠的，在制定医疗保障法的背景下，草案对《社会保险法》规定的医疗保险核心规则未予涉及，其潜在含义当是在制定医疗保障法的同时，保留《社会保险法》。需要在立法指导思想上明确两法的关系才能更好地调适医疗保障法的体系。

立法纵向体系化的完善。立法的纵向体系化是指，医疗保障法与主要是与医疗保障的行政法规、行政规章、规范性法律文件之间的调适。正如前述，行政法规、行政规章、规范性法律文件已经对医疗保障的诸多问题作了明确规定，作为最新立法，医疗保障法应当吸收这些规则并进一步予以完善，新法通过后，再对下位法进行修改完善，由此形成基本法律、行政法规、行政规章、规范性文件的体系化的医疗保障法律制度，并尽量减少下位法的立法必要性。而目前，草案文本对既有成果吸纳不足。例如，《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）对参保长效机制已经作了相当具体的规定，而草案仅作了极度原则性的规定。

作者 | 向春华 中国劳动关系学院法学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞