8月26日，国家医保局再次发布了第六批的“两库”规则和知识点，又一批药品医保受限规则明确，而其中不乏一些知名品种，如银杏叶提取物、曲克芦丁、帕妥珠单抗等，医保对医生处方影响正通过规则库进一步显性化。

迄今为止，国家医保局前后共公布了六批智能监管“两库”规则和知识点。其中和药品使用相关的包括第一批（药品区分性别使用、药品限儿童使用）、第三批（药品限工伤保险使用、限生育保险使用）、第四批（药品限就医方式使用）、第五批（药品使用必须符合医疗机构级别使用）以及第六批（使用药品的日期不得超过限制天数）。

从梳理可见，除了第二批“两库”规则和知识点外，其他规则都和药品息息相关，这对药品的合理使用提出了更高的要求。

影响面：二级以上医院

今年4月25日，国家医保局下发《关于开展智能监管改革试点的通知》（以下简称通知），以推动国家医保局的“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

所谓的“两库”指的是知识库和规则库，其中，“知识库”指的是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，是判断医疗服务行为是否合法合规合理的主要客观依据。“规则库”是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，对监管对象是否存在或疑似违法违规行为起到筛查和提示作用。

对于开展试点原因，国家医保局在对第一批知识库官方解读中表示，不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，国家医保局把一些医保政策中明确的规则和要求，把一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块，这样在医务人员开处方的时候，一旦系统发现违规行为就会发出提示，比如对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，把问题解决在萌芽阶段。

同时，定点医药机构还可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。

虽然只是开展试点，但是国家医保局一开始就设立了非常高的执行目标。通知要求，每省报送改革试点地区3个、试点单位10家（8家医院、2家药店），试点改革地区二级以上医院覆盖率要超过50%，并逐年提高。

7月30日，国家医保局公布了智能监管改革试点地区和试点单位的名单。国家医保局表示，经定点医药机构自愿报名、各省医保局推选、国家医保局筛选，确定试点地区92个（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围内试点）、试点定点医药机构359家。

对于参与试点地区和医院，国家医保局表示，可通过两种方式对医院进行事前提醒：一方面，依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用；另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，国家医保局将通过智能监管的规则库、知识库的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性， 将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

医院执行动力十足

实际上，这种智能监管系统出现并非始自今日。现在智能监管系统化，之所以前所未有地被关注起来，核心原因就是，以前智能监管系统更多的是医院自主行为，大多是为了满足国家合理用药等方面的要求，医院执行动力不足，但现在存在不合理用药就面临罚款的压力下，医院执行将动力十足。

在这样的背景下，医院已经开始主动建立自己的知识库和规则库，并且确定了重点监管目标，现在医保部门主动将规则公开给医院，帮助医院提前做好风险规避，医院落地执行的动力肯定更强。

对于药企来说，这对药品推广提出了两个要求，一是药企推广必须符合医学、符合临床，要更规范地根据产品说明书等进行推广，因为不合规的使用都面临提醒，迫使医生改变自己的处方；其次，市场改变要求药企在推广的时候必须注重效率。以往靠费用推广，大家都会有特别好的“枪手”医生，靠费用推动的销量很高，但现在当处方回归临床、回归医学后，“枪手”医生只会越来越少，那么，药企要推动市场，只能通过效率提升，通过覆盖更多医生，改变医生观念，让医生知道如何筛选患者、找到患者，这样才能够真正获得市场。

国家医保局表态，充分尊重临床的意见。比如，对于“药品区分性别使用”对应的知识点，部分定点医疗机构认为，部分药品虽然在说明书中标注性别限制，但临床上参考《超说明书用药专家共识》，存在跨性别使用的情况，涉及药品38种。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊说明书“用于前列腺增生症引起的排尿障碍”，一般应限定男性使用。部分医院反馈意见认为，临床科室泌尿外科部分女性患者用此药品改善症状，促排石。国家医保局就采纳了相关药品跨性别使用具有合理性的建议，暂不将以上药品纳入“药品区分性别使用限定”的知识点，在监管工作中结合实际情况判定用药的合理性。

原标题：医保重磅政策，直接影响医生处方！涉及药品名单汇总

来源 | 趣学术

编辑 | 徐冰冰 吴晗潇