海报新闻记者 田柳 姜雪颖 北京报道

近日，海报新闻接到山东的王女士报料，自己购买的重疾险，在申请理赔时却因疾病名称出现变更而被保险公司拒赔。7月2日，海报新闻记者专访了从事多年保险拒赔法律业务的律师，其表示，该案件中，保险公司的拒赔理由不成立。

保险理赔遇医学定义“争议”

王女士告诉记者，自己于2021年通过保险中介在和谐健康保险股份有限公司购买了一份和谐福乐保重大疾病保险，缴费时间20年，保障期限至70岁，保险金额为30万元。今年5月，王女士检查出宫颈病变，医院诊断为高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN3）并累及腺体，简称CIN3累腺。

手术后，王女士拿着病例、病理报告等资料，按照保险合同中“极早期恶性肿瘤或者恶性病变——原位癌”向保险公司申请理赔。但让她想不到的是，6月9日，保险公司发来一份理赔决定通知书，表示王女士的情况不构成赔偿条件，因此拒付。

保险公司向王女士出具的理赔决定通知书

“我的主治医师说，现在原位癌的概念已经不用了，所谓的‘原位癌’就是CIN3。”王女士说，保险公司以CIN3不是原位癌为由，拒绝理赔。

如果按照正常的理赔流程，王女士可以得到保险金额的45%，即理赔金13.5万元，以及享受后续15年保费全免的豁免条件。经过多番协商，保险公司仅同意支付60000元“人道主义赔偿金”后终止合同。

保险合同规定，轻症疾病按基本保险金额的45%理赔

王女士并不能接受这一方案，且终止该保险合同后，王女士后续购买类似保险产品时也会受到各种条件限制。

目前，王女士针对保险公司提出的解决方案明确表达了拒绝，要求“照章办事”，走正常理赔流程。保险公司则坚持主张让王女士提起诉讼。

律师引证国际标准否定拒赔依据

是否如保险公司所述CIN3不属于原位癌？保险公司的拒赔理由能否成立？

就王女士的遭遇，7月2日，记者专访了福建泽良律师事务所高级合伙人、泽良保险拒赔事业部创始人陈海云，她向记者解释道，根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十一次修订版（ICD-11）、WHO女性生殖肿瘤分类第5版等文件的规定，CIN3明确属于原位癌。

“CIN3属于原位癌，在法律和医学上都没有争议。在我看来，该保险公司的拒赔理由并不成立。”

陈海云表示，一般来讲，被保人确诊CIN3后，可依据保险合同按照轻症的赔付比例进行理赔，并按豁免条约，免除后续保费。该保险公司提出“支付60000元‘人道主义赔偿金’后终止合同”这一方案并不合理，王女士的合法权益不能得到保障。

保险公司主张王女士可以选择提起向其诉讼，在陈海云看来，这种方式是将本应由保险公司承担的核赔责任和诉讼风险不合理地转嫁给了王女士。

7月2日，记者联系到该保险公司理赔部，工作人员表示，已于王女士取得联系，正在积极处理中。但未向记者透露具体的解决方案，仅表示“肯定尽量给客户圆满解决”。

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