医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，然而在利益驱动下，一些企业和药店却千方百计地将日常用品“包装”成医疗器械，蚕食着每个人的医疗保障。

近期，央视《财经调查》栏目曝光了一条“套”刷医保卡的黑链条。记者调查发现，时至今日，将医保卡变为“购物卡”的违法行为，依然在一些地区的药店和生产企业里上演。

一些企业为了能使商品刷医保个人账户进行支付，将牙刷、面膜等非医疗作用的产品申请为医疗器械，以此规避生活用品类不能刷医保卡的问题。

那么，这些行为究竟触犯了哪些法律？普通市民又该如何辨别和防范？

医保基金属性

基本医疗保险基金是我国社会保障体系的重要组成部分，其法律属性十分特殊。

根据《社会保险法》的规定，医保基金属于公共财产，具有专款专用的性质。任何单位和个人不得侵占或挪用。

它不属于某个政府部门，更不属于医保经办机构，而是全体参保人共同所有的公共财产。其征收、管理和支付都有严格的法律程序和监管要求，任何单位和个人无权擅自动用。这种公有属性，使其与私人财产和一般的政府行政经费在法律地位上截然不同，受到《预算法》、《社会保险法》等法律的严格规制。

其次，我们将自己的“健康风险储备金”委托给国家建立的这个公共池，以换取在患病时获得经济补偿的承诺。因此，任何对医保基金的侵蚀，都是对这份社会信任的背叛。

最后，医保基金是“救命钱”。医保基金是实现这一国家义务、保障公民基本健康权最重要的物质基础。

它防止公民因疾病陷入贫困，防止家庭因大病而破产，是社会公平的“调节器”和社会稳定的“安全网”。动摇了这个基础，直接影响的是社会最脆弱群体的生存底线。

普通资金的滥用，可能意味着经济上的损失。但医保基金的滥用，其后果更具悲剧性。

医保基金的总量在一定时期内是有限的。被不该占用的人（通过骗保）占用了，就意味着该用的人（急需救治的重病患者）可能面临报销额度紧张、用药受限，甚至无法获得及时救治的风险。

基于医保基金的特殊属性，法律通过民、行、刑三位一体的，尤其是动用诈骗罪这一重器进行制裁的方式，清晰地划定了这条不可逾越的红线。

违法场景

“薅医保羊毛”的行为，形式多样，但本质上都是对公共财产的欺诈与侵占，不仅面临严厉的法律制裁，更直接侵蚀了我们每个人的“救命钱”。

有很多人表示，到底哪种行为是属于违法的呢？

● 个人层面

个人是医保基金使用的终端主体，一些看似不起眼的“小操作”，实则已触碰法律红线，常见形式及定性如下：

1、出借、冒用医保凭证

这是较为常见的违法行为。将自己的医保卡借给亲属、朋友就医购药，或冒用他人医保凭证报销费用。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

若以非法占有为目的冒用他人凭证骗保，数额超5000元即构成《刑法》第二百六十六条的诈骗罪；若购买他人医保凭证后使用，还可能同时构成买卖身份证件罪，择一重罪处罚。

当然，用个人账户为直系亲属支付个人负担的医疗费用，不属于冒名就医购药，是合法的家庭互助行为。

2、超量购药转卖牟利

一般行为是通过夸大病情、分次在不同药店购药等方式囤积医保药品，再转卖给收药贩子获利。

从行政责任角度出发，行为人需要退回骗取资金，暂停医保待遇，纳入信用黑名单。符合“利用医保待遇转卖药品获取非法利益”情形，根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第六条，直接以诈骗罪定罪，涉案43万元已达“数额巨大”标准，可处3-10年有期徒刑。

3、参与“医保套现”

一般行为是在药店通过刷医保卡购买高价药品后，由药店回收药品并返还部分现金，实现 “医保资金变现”。

从行政责任角度出发，个人与药店均属违规，个人将被罚款并暂停医保待遇。

若参与次数多、金额大，个人构成诈骗罪，药店则可能构成共同犯罪；收药贩子若明知是骗保药品仍收购，构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

● 机构层面

定点医药机构作为基金使用的关键环节，其违法形式更具隐蔽性和规模性。

1、串换物品套取基金

例如将日用品、保健品等非医疗物品，通过虚假备案或直接串换为医保目录内药品、耗材结算。

一经发现，机构被暂停医保资格，处骗取金额1-5倍罚款，相关负责人被处分。

符合“将非医保支付范围费用纳入结算”情形，机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，以诈骗罪定罪；若机构内国家工作人员利用职务便利实施，则构成贪污罪。

2、虚构医疗服务骗保

例如患者未做检查却收取检查费，或开具与病情无关的药品；同一诊疗项目拆分收费，或擅自提高收费标准。

一经发现，解除医保服务协议，吊销执业许可，没收违法所得并罚款。

3、篡改医疗数据造假

例如伪造、涂改病历、检查报告、会计凭证等资料，或篡改医保结算系统数据，伪造就医记录。

一经发现，机构被全面核查，相关数据纳入失信记录。若属于“伪造医学文书骗取基金”情形，个人作案定诈骗罪，机构作案追究直接责任人刑责，涉案人员若销毁证据、拒不退赃，将被从严惩处。

4、违规诱导消费

例如以“免费体检送鸡蛋”“刷医保返现金”等噱头吸引参保人，诱导其过度检查、购买不必要药品，或为骗保提供协助。

首次违规限期整改，再次违规暂停医保结算。若诱导行为导致骗保实际发生，机构及相关人员构成诈骗罪共犯，根据其在共同犯罪中的作用量刑。

大家也不必过于惊慌，在司法实践中，区分“违规使用”与“刑事犯罪”的关键，在于是否存在“非法占有医保基金的故意”。

在行为上，是否采取伪造、虚构、冒用等欺骗方式；在主观认知上，是否明知行为违法；在获利情况上，是否通过行为获取非法利益。

值得警惕的是，许多初犯者往往认为“大家都是这么做的”“只是占点小便宜”，却不知自己的行为已经触犯刑法，等到法律利剑落下时，追悔莫及。

因此，认清这些常见形式与法律后果，既是对自己的保护，更是对千万人“救命钱”的守护。

维权与防范

个人医保账户非常重要，一旦发现医保账户存在异常，需立即采取行动，避免损失扩大。

首先，我们下载“国家医保服务平台”APP、当地医保APP（如“粤医保”“沪惠保”），或通过支付宝、微信的“医保电子凭证”小程序，查询个人账户收支明细、就医购药记录，重点关注陌生的消费时间、地点、金额。

如果发现交易异常，一定要及时保留证据，截图线上查询的异常消费记录，保留药店购药小票、医院收费单据。

同时，拨打当地医保服务热线（如全国统一热线12393）或通过医保APP临时冻结账户，避免进一步损失。

最后，收集完证据后，通过官方渠道举报，寻求监管部门介入。可以拨打全国医保服务热线12393，向工作人员说明异常情况，提供个人信息、异常交易明细、证据材料，工作人员会记录并转至属地监管部门核查。

也可以通过“国家医保服务平台”APP的“投诉举报”模块，在线提交举报信息，上传证据图片，可实时查询处理进度。

监管部门受理后，一般会在30个工作日内完成核查，若查实存在违规行为，会责令涉事方退回骗取的资金，并对其进行处罚；个人因被盗刷、冒用造成的损失，可凭监管部门的核查结果，向涉事方追偿，或通过法律途径维护权益。

在现实生活中，不少人因“熟人推荐”而参与违规行为，需牢记“无论关系多近，违规行为都需承担法律责任”，避免因人情而踩雷。

同时，可以通过“国家医保服务平台”APP的“政策解读”模块、当地医保局举办的线上讲座，学习医保基金使用的相关法律法规，明确“违规使用”的法律后果。

另外，若发现药店销售非医疗用品、医院诱导“挂床住院”等违规行为，可按前文所述渠道举报，部分地区还设有“举报奖励”，具体政策可查询当地医保局官网。

莫把医保当“肥肉”，法律利剑高悬头。

守护医保基金安全，既是行政部门的监管责任，更是每个参保人的法定义务。唯有敬畏法律、规范使用，才能让“救命钱”真正用在刀刃上。

编辑：众众

审核：邱邱

法律审核：小元律师

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