平安聚焦

记者 董凡超

“检察机关依法监督守住了老百姓的‘救命钱’！”近日，当法院再审撤销原审错误判决时，湖北省通城县医疗保障局工作人员如释重负地说。

原来，涉案民营医院2020年开通医保结算后多次违规。2023年，该医院在停业期间起诉医保中心要求恢复医保资格，获一审法院支持。

去年8月，通城县人民检察院在专项监督中发现该案线索。经调查，确认涉案民营医院存在骗保事实、无证经营等严重问题，认为原审判决违反法律规定，遂向法院发出再审检察建议。今年4月，法院再审撤销原判。检察机关还推动县医保局、卫健局开展联合清查，解除11家问题机构医保协议，追回违规医保基金30余万元。

医保基金是人民群众的“救命钱”。实践中，各地检察机关充分发挥“监督者”与“推动者”双重角色，打击治理医保诈骗犯罪，协同有关部门筑牢医保基金的安全防线，让党的惠民政策落在人民群众心坎上，不断厚植党的执政根基。

追赃挽损

近日，一笔流失的医保基金在重庆市开州区人民检察院的依法监督下，被成功追缴至医保基金专用账户。

2024年6月，该院检察官在筛查行政败诉案件时，发现李某工伤赔偿案中存在疑点：其入院自述为“不慎跌入河沟”，而交通事故认定书确认为第三方全责。

经查，2020年2月28日傍晚，开州区某专业合作社员工李某下班后搭乘工友的电动三轮车回家。途中，工友操作不当导致车辆失控，李某摔伤后被紧急送医治疗，后被认定为工伤。然而，李某出院结算时，医保基金为其支付了15000余元医疗费。

“既然已经认定交通事故为第三人负全责，那么医疗费应该由第三人承担。但李某在入院记录中却自述‘行走时不慎跌入河沟’，完全隐瞒了交通事故的事实，导致医保部门误以为这是一起普通的意外事故，从而错误支付了本应由工友承担的医疗费用。”办案检察官张放介绍说，正是这一虚假陈述，让李某的丈夫张某在办理医疗费用结算时，误导工作人员，骗取医保基金支出。

2024年8月，检察院向区医保局制发检察建议，督促追回资金并加强监管。因李某夫妇拒不配合，线索被移送公安机关立案。今年4月，李某夫妇全额退还医保金。鉴于案件情节较轻并退赃，检察机关依法作出不起诉决定，并不再提出行政处罚意见，案件终结审查。

去年1月，河南省通许县卫健委在交叉检查中发现，杞县某医院在2019年至2021年间存在用药异常情况，部分患者每日用量远超标准，遂将线索移交公安机关。通许县公安局立案侦查后，抓获犯罪嫌疑人史某等人。

2024年11月，公安机关以史某涉嫌诈骗罪移送通许县人民检察院审查起诉。经检察机关细致核查，比对药品采购、库存与医保系统数据，并核对手写处方与系统录入内容，最终查明：史某在医院管理期间，通过“两本账”方式实施骗保。实际用药使用1.2克/支规格药品共19592支，而在医保系统中故意录入该院并未采购的0.3克/支规格药品78368支，骗取医保基金近23.8万元。

2月10日，通许县检察院以涉嫌诈骗罪对史某提起公诉，考虑到史某具有投案的主动性，且退赃退赔并取得谅解，结合其犯罪事实、情节及社会危害程度，依法提出了确定刑量刑建议。

“这笔钱能追回来，多亏了检察机关，这个案子也给所有医疗机构敲响了警钟，千万别打医保基金的主意。”在收到史某退缴的全部被骗医保基金款后，杞县社会医疗保险中心相关负责人表示。

数据赋能

“大数据法律监督模型为我们开展医保违规报销整治工作提供了‘加速度’。目前，全市涉及民事案件违规报销医疗费的医保基金大部分被追回，检察机关与法院、医保局建立的联动机制运转良好，已依法挽回损失13万余元。”近日，河南省安阳市人民检察院民事检察部主任李晶介绍说。

2023年初，安阳市检察院检察官在办案时发现，部分案件中侵权方已承担医疗费用，但当事人仍通过医保报销。面对海量的医保报销记录和民事判决，人工筛查如同“大海捞针”。如何破解这一难题？检察机关决定向大数据借力。

安阳市检察院通过自主研发的“医保基金违规报销法律监督模型”，将全市近三年医保报销记录与法院民事判决数据库进行碰撞比对，迅速锁定可疑线索。

经核查，这些案件共涉及违规支付的医保基金128万元，在安阳市医疗保障局的积极配合下，首批追缴工作已全部完成。2024年，检察官继续运用大数据法律监督模型进行筛查，又在全市范围内发现案件线索25起。随后，该院将案件线索同步移交至该市医保局。

对此，安阳市检察院于2024年9月向该市医保局制发检察建议，督促其对移交的案件线索依法采取追偿措施，规范预防机制，并建立联动工作机制。与此同时，安阳市检察院与该市法院、医保局共同建立全市涉医保基金报销民事诉讼案件办理监督机制，完善医保基金涉及第三人报销管理制度，合力打击涉医保违法犯罪行为。

协同监管

“现在接诊意外伤害的病人我们都会确认致伤原因，并做好相关记录。”近日，湖北省嘉鱼县人民检察院检察官在某定点医疗机构了解医保基金管理情况时，医生向检察官介绍说，“医院还同时与公安机关做好数据对接比对，现在谎报瞒报现象大为减少了。”

上述改变源于嘉鱼县检察院办理的一起骗取医保报销案。2023年8月，叶某因与他人争执被打伤，就医时谎称“摔伤”并以此报销医保7037.28元，但其实际已于此前获得伤人者6万元赔偿。2024年10月，叶某投案，因涉嫌诈骗罪被移送嘉鱼县检察院审查起诉。

办案中检察官发现，案件暴露出医保基金审核管理存在漏洞。5月14日，该院向医保部门制发检察建议，建议其完善医保审核流程、建立跨部门信息共享机制、构建协同监管体系，并加强普法宣传。

收到检察建议后，医保部门高度重视，经研究后推出多项整改措施：压实定点医疗机构首诊医生核查责任，为意外伤害原因核查设立首道“防火墙”；联合公安、卫健、人社、医疗机构、保险公司等，打造“1+N”立体监管体系，推进部门间信息互通、资源共享机制建设，全面提升医保基金监管效能。

近年来，故意隐瞒第三方责任骗取医保基金的行为，不仅侵蚀基金安全，更因“第三方责任范围”及“隐瞒行为认定”等关键问题界定模糊，导致执法司法尺度不一。为畅通行政执法与刑事司法“双向衔接”渠道，近日，吉林省农安县人民检察院牵头举办医保诈骗治理协作机制签约活动。

活动中，农安县检察院联合县公安局、县法院、县医疗保障局、县人社局共同签署了关于医保诈骗类案件的办案指引，精准界定第三方责任范围和隐瞒行为认定标准。

“针对交通事故、工伤、第三方侵权等常见情形，明确了第三方责任人范围，包括侵权人、用人单位或保险公司需承担的赔偿义务；同时，对隐瞒行为的认定，细化为参保人或医疗机构故意虚构‘无第三方责任’骗取报销的证据要求。”农安县检察院有关负责人表示，五部门通过季度联席会议、案件会商制度，实时比对交通事故、工伤理赔等信息，防范重复报销和趋利性执法风险，确保每起案件都经得起法律检验。