案例

2019年8月22日，徐某在某医院就诊，被收取普通门诊诊察费14元。徐某认为收费标准不对，向当地医保部门反映，2020年11月20日，当地医保中心报销了9元。徐某不服，提起诉讼，请求撤销医保中心作出的报销结算行为。行政诉讼一审和二审均驳回徐某的请求。

2022年10月，徐某向市医保中心递交《查处某医院违规收费的举报书》，反映某医院收取其普通门诊诊察费14元，违反了《省直公立医院综合改革医疗服务价格调整实施方案和城市公立医院综合改革医疗服务价格调整实施方案》（以下简称《方案》）中“经调整的普通门诊诊察费：二级医院11元/次；由医疗保险统筹基金按二级医院9元/次的标准予以报销”的规定，要求对医院违规收费行为给予处罚。医保中心收到举报材料后，于2022年11月17日向徐某作出《答复意见书》，认为某医院没有违规收费。

理由是，2014年省发改委、省卫生计生委、省财政厅、省人力资源社会保障厅联合发布的《关于调整我省县级公立综合改革试点医院医疗技术服务价格的通知》（以下简称《通知》）中规定“普通门诊诊察费14元/次”；2015年省政府办公厅发布的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）中规定，2015年起在全省所有的县（市）的县级公立医院全面推开县级公立医院综合改革，并于2015年10月底前完成调整医疗服务价格；某医院并非省、市级综合改革公立医院，不属于《方案》的适用范围，其从2015年10月1日起执行县级公立综合改革试点医院医疗技术服务价格，2019年8月22日收取徐某门诊诊察费14元合法。徐某不服《答复意见书》，提起行政诉讼。

探讨

1.被保险人（患者）对医保经办机构的报销行为（待遇给付行为）不服，经过行政诉讼程序后，能否再针对医疗机构的收费行为要求经办机构进行合法性审查和处罚？

2.医疗机构对被保险人的收费行为，医疗保险经办机构是否具有监管职责？

3.相对人投诉举报后，医保机构对医疗机构作出/未作出调查处置结果，相对人对医保机构是否有起诉权利和起诉资格？

法律名词解释

“一事不再理”原则：

指相同当事人、同一案件事实、同一诉讼标的经法院生效裁判文书处理后，当事人不得再次起诉，法院也不得再次受理和审理。其目的是维护社会秩序，避免当事人纠缠不清，造成讼累。

请求权与请求权基础：

请求权指行为人要求相对方作出/不作出一定行为的权利。请求权基础指行为人向相对方主张请求权必须具有的法律依据。例如，被保险人向医保经办机构投诉举报医疗机构违规收费，要求医保机构进行调查、处理、处罚（提出一个请求权），则必须有被保险人可以要求医保机构进行调查、处理、处罚的法律依据（请求权基础）。若有该法律依据，则医保机构未进行/未合法进行调查、处理、处罚，被保险人可以提起行政复议和行政诉讼；若没有该法律依据，则被保险人不可以提起行政复议和行政诉讼。

审判

一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第八十二条第二款规定，社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。原告要求撤销被告作出的《答复意见书》并重新作出处理的诉请，实际系原告举报某医院未按医疗保险报销标准收取门诊费用，并要求对某医院进行处罚。被告对原告的举报依法履行了受理、调查、处理并将调查处理结果书面告知原告，依法履行了监管法定职责，被告作出的案涉《答复意见书》是被告依法作出的对举报处理结果的告知行为，未对原告设定权利义务，对原告的合法权益明显不产生实际影响。现行法律、法规、规章没有赋予医疗卫生领域举报人对被举报人施加负担和举报处理结果的请求权。故原告的起诉不具备起诉条件，裁定驳回原告起诉。

徐某不服，提起上诉。二审法院认为，医保中心依法履行了法定职责，《答复意见书》未对上诉人设定权利义务，对上诉人的合法权益明显不产生实际影响。根据相关文件规范，某医院收取普通门诊诊察费14元/次并无不当，徐某要求查处某医院的请求没有实体法上的请求权基础，其起诉不具备起诉条件，一审法院驳回其起诉并无不当。裁定驳回上诉，维持原裁定。

评析

本起案件在实践中有一定的代表性。从法律的视角审视本案，仍有诸多值得探讨之处。

一、本案是否属于“重复起诉”，法院处理是否违反“一事不再理”原则。

一、二审法院均认为徐某起诉不具备起诉条件，显然没有认为徐某属于重复起诉，法院处理没有违反“一事不再理”原则。现实中，部分相对人通过某一法律程序没有实现自己的诉求时，会继续通过相同或其他途径继续“要个说法”，可能属于“重复要求”，违反“一事不再理”原则而无法获得处置。例如，相对人在败诉后，继续通过信访程序主张相同诉求。

判断是否属于“重复诉求”、是否违反“一事不再理”原则的核心标准是相对人的诉求是否为同一诉求，其他标准还包括当事人是否相同、法律依据是否相同等。徐某在原先的行政诉讼中，系对医保中心对其门诊费用报销9元的行政行为不服，要求医保中心重新处理报销，而在本案诉讼中，则是认为医疗机构收取其14元门诊费用违法，要求医保中心对该“违法”行为进行查处，诉求不同。当事人也不相同，原案当事人为医保中心和徐某，本案当事人则为医保中心、医院和徐某。法律依据也有差别，原案主要涉及给付规范，本案主要涉及监管规范。因此，徐某的诉求不属于“重复诉求”，没有违反“一事不再理”原则。

二、医保机构是否有义务针对相对人诉求进行调查处理

医保经办机构对于被保险人对医疗机构的投诉是否有监管权，实践中存在一定分歧。一种观点认为，医保机构没有监管权，该监管权应属于医疗卫生行政部门或医保行政部门；另一种观点则认为，医保机构有监管权。本案一、二审法院均给出了肯定答案，但其说理并不充分。《社会保险法》第八十二条并未指出医保机构有此职权，法院亦并未分析为何认定医保机构有此职权。

《社会保险经办条例》第四十四条规定：“社会保险经办机构发现用人单位、个人、社会保险服务机构违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。”《通知》属于社会保险相关内容，可以根据该条款进行处理。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第二十二条规定：“定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作。”门诊等医疗费用均涉及医保费用，医保机构有权进行审核。根据这些规定，医保机构有权对协议医疗机构收取的门诊费用的合法性进行调查核实。但根据这些规定，医保机构并没有行政处罚的职权。

三、相对人对医保机构处置结果是否有起诉权利

本案中，法院认为医保机构的调查处理行为未对相对人设定权利义务，对相对人的合法权益明显不产生实际影响，因而相对人的起诉不符合起诉条件，故裁定驳回起诉。该观点值得商榷。

作者 | 向春华 中国劳动关系学院法学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 高鹏飞