党的二十届三中全会作出了进一步全面深化改革，推进中国式现代化的重大决策，对进一步全面深化医疗保障制度改革，健全中国特色的社会保障制度体系，也作出了新的部署，提出了新的要求。

《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）中强调，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务，必须坚持尽力而为、量力而行，完善基本公共服务制度体系，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，不断满足人民对美好生活的向往。

《决定》还明确提出了深化医药卫生体制改革，实施健康优先发展战略，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制，推进基本医疗保险省级统筹，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管，加快建立长期护理保险制度，健全全国统一的社保公共服务平台，健全“高效办成一件事”重点事项清单管理机制等一系列具有鲜明时代特征和强烈现实针对性的新概念、新论断、新任务、新要求，使新时期、新阶段进一步全面深化医疗保障制度改革的方向更加明晰、重点更加突出、目标更加精准、成效更加显著。

深入学习领悟《决定》的精神实质，全面准确抓好《决定》决策部署的落实落地，是当前和今后一个时期，进一步全面深化医保制度改革的头等大事和首要任务。我们要以高度的政治责任感和挺膺担当的精神，把《决定》提出的各项任务落实好，不断满足人民对美好生活的向往。

全面贯彻落实《决定》精神是一个浩繁的系统工程和长期的战略任务。应当立足当前、着眼长远，找准切入点和着力点，一件接着一件办、一年接着一年干。

2025年是“十四五”规划收官之年，也是全面深化医保制度改革向纵深推进的关键之年，奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，既是深化医保制度改革的根本目的，也是回应人民群众急难愁盼最关心、最直接、最现实利益问题的当务之急。也就是说，要呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，维护好医保基金安全，确保医保制度稳健运行和可持续高质量发展。这始终是中国特色医保制度的本位功能和底色、底线。

为了坚守好中国特色医保制度的底色、底线，把制度的本位功能坚持好、维护好、发挥好，确保制度稳健运行和可持续高质量发展，进一步全面深化改革需要时时刻刻、一以贯之地牢牢把握并长久坚持中国特色医保制度建设及其改革发展的基本问题。

回望梳理、鉴往知来，至少有如下十个基本问题，需要在进一步全面深化医保制度改革的全领域和全过程中始终牢牢把握并恒久坚持。

一、以人民为中心的核心理念

党中央提出坚持以人民为中心的发展理念，是指导制度建设和发展的核心理念，是既管经济发展、又管社会发展，既管当前、又管长远的核心理念和指导思想。这无疑是作为民生工程、民心工程的中国特色医保制度建设改革发展的核心理念和指导思想，是中国特色医保制度的建制之本、发展之道、成事之要，也是进一步全面深化医保制度改革的政治遵循和思想指引。

坚持提高医保工作的政治站位，归根结底就是要将坚持以人民为中心作为根本立足点，将以人民为中心的核心理念具象化并贯彻落实到“生命至上、健康第一”的医保改革举措各个方面、各个环节，坚持在发展中保障和改善民生的原则，尽力而为、量力而行，把“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”、“人人有医保、人人有保障”、不断满足人民对美好生活的向往和健康护佑，始终作为进一步全面深化医保改革政策举措的根本出发点和落脚点。

二、兜底线、织密网、建机制的总体要求。

党的十九大以来，包括医疗保障在内的社会保障制度改革都是按照“兜底线、织密网、建机制”这个总体要求有序开展并不断深化、健全完善的。这个总体要求把社保改革三大重要环节的任务和要求言简意赅地阐述透彻了：既强调了基本保障和社会政策的本位功能（“兜底线”），也明确了制度建设和改革的整体性、系统性、协同性（“织密网”），还突出了制度建设和改革的重大关键环节（“建机制”）。

在这个总体要求的基础上，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步明确了要建立健全保障、筹资、支付、监管等四大基础性、关键性机制。党的二十届三中全会《决定》又作出新的部署，进一步明确要加强普惠性、基础性、兜底性民生建设（全民医保正是这样的民生工程），强调指出要健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制等。这些年，在上述三个重大环节取得的改革成效可圈可点、有目共睹，但路长且阻，还须心无旁骛地持续用力，通过进一步全面深化改革来实现这个总体要求。

三、守正创新的重大原则

习近平总书记强调指出，“守正创新是进一步全面深化改革必须牢牢把握、始终坚守的重大原则”。将守正创新提升到深化改革重大原则的高度，是具有时代性、原创性的科学论断和理论贡献。“守正”与“创新”是辩证统一的。“守正”的核心要义就是要毫不动摇地坚守正确的，是基础、是根本；“创新”强调的是与时偕行，是动力、是活力。就进一步全面深化医保改革而言，最根本、最重要的“守正”主要有三个方面。

其一，要守护好中国特色医保制度建设改革发展的“魂”和“根”，即坚持党的集中统一领导和发挥中国特色社会主义制度的最大优势。

其二，要坚持制度自信、道路自信，坚持立足中国国情，在实践和时间中经受住检验和考验的医保制度才是立得稳、行得远、靠得住的好制度。

其三，坚守住我国医保制度改革发展的指导思想、基本原则、基本方针、基本政策等。“创新”就是与时偕行，在古人的智慧中就有“凡益之道、与时偕行”的箴言。医保的创新主要是根据医保事业的发展和人民群众保障需求的变化而作出新的回应和改进。

比如，保障水平的相应提升、支付方式的改革、待遇清单结构的优化、现代科技工具的赋能、“让网络多跑路、让群众少跑腿”、“高效办成一件事”、医保基金监管体制机制的强化，等等。这些“创新”都是为了更好地“守正”，为了中国特色医保制度更加臻于健全完善、成熟定型，使中国医保改革之路越走越宽广，让中国特色医保制度优势更加充分发挥。

四、以制度为引领的改革主线

坚持以制度为引领，是进一步全面深化医保改革的主题、主线。制度是根本，制度是管全局、管长远的，是具有稳定性和连续性的，也是比较靠得住的。回顾中国30年医保改革之经验，最伟大、最杰出的成就，就是在党的集中统一领导下，发挥社会主义制度的政治优势、依靠全国人民的力量，在改革实践中找到了适合中国基本国情、社会主义初级阶段生产力水平和社会主义市场经济体制要求的中国特色的医保制度。我们应该有坚定的制度自信，即中国特色医保制度能够行稳致远。

但是，我们也应该清醒地认识到，由于认识和历史的局限，这个制度还存在一些缺陷和弊端，其中突出的是公平性存在一定不足，运行效率有待提高，地区和人群之间保障尚不平衡，保障不足与保障过度的矛盾并存，制度刚性约束还有待加强等问题，距离健全、完善、成熟、定型还有很长的路要走。故此，进一步全面深化医保制度改革，要坚持以制度建设为引领，“以制度致广大”。坚持以制度为引领，就必须始终坚持公平正义、互助共济、共建共享三大基本原则，而最根本、最关键的就是全面深刻领悟和落实党的二十大报告提出的关于社保体系建设“公平统一、安全规范”的根本方针。只有不折不扣地贯彻落实这个根本方针，增强基本制度的刚性约束，才能有效解决目前尚存的公平性统一性不足、保障待遇失衡等制度性缺陷，实现增进社会公平正义和可持续高质量发展这个建制初衷和改革目标。

五、“保基本”的指导方针

“保基本”是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的简称，它是由医保制度初创时的“低标准、广覆盖”演变发展而来的。2010年出台的《中华人民共和国社会保险法》将其上升为我国社会保险制度的指导方针。这个表述精准阐释了基本医疗保险等社会保险制度的本位功能、保障权利和保障责任之间的对应关系。“保基本”作为制度建设的指导方针，不管医保事业如何发展、医保基金规模如何壮大，都必须一以贯之地坚持和贯彻。

六、“以收定支”的基本原则

“以收定支、收支平衡、略有结余”，是我国医保制度甫一建立就确定的基金运行管理的基本原则。实践证明，只要牢牢把握恒久坚持这个原则，就能够防范和避免发生中长期系统性财务风险，确保制度稳健运行和可持续发展。有论者提出应将“以收定支”改为“以支定收”。持这个观点者，一是不了解基金管理是由筹集和运行两个阶段构成的。

在筹资阶段，缴费基线和各方占比的确定是根据“三个适应”（适应经济发展水平，适应“保基本”的需要，适应国家、社会/企业、个人的承受能力）和历史经验数据等综合考量、审慎确定的，即可视为“以支定收”；在基金运行（即支付）阶段，则只能实行“以收定支”，通俗地说，就是“看钱买单”“有多少钱就办多少事”。必须紧紧抓住基金总额预算管理和使用绩效评估考核这个“牛鼻子”，不然就失去了基金管理运行的意义。

值得警惕的是，有一些地方罔顾“以收定支”这个基本原则，擅开基金支出的政策口子，这无异于“引火烧身”，如不及早纠正，势必影响制度可持续发展。

七、多层次医疗保障制度体系

制度体系建设必须坚持“于法周延，于事简便”的原则，各相关制度要相互贯通、相互配合、相互促进，优势互补，形成制度合力。进一步全面深化医保制度改革务必树立“制度体系”的观念，着力改变基本医保“一枝独秀”而多层次、多元化保障发展相对滞后的局面，既要适应人民群众的多元保障需求和积极应对人口快速老龄化的需要，还要减轻基本医保制度的负担。进一步全面深化医保制度改革，务必在继续强化基本医保制度公平统一、规范安全，做足做好“保基本”的基础上，充分发挥“政府有为、市场有效”的政策机制效能，切实加大对多层次医疗保障体系建设的力度和进度，尽快健全完善商业健康保险、长期护理保险等，以提升中国特色医保制度体系的整体保障实力。同时，也要防范制度过于烦琐，陷入“制度陷阱”。

八、系统观念与统筹协调的方法论

这是进一步全面深化医保改革必须遵循和践行的思想指南，是谋事之基、成事之道。促进“三医”协同发展和治理，是党的二十大和党的二十届三中全会提出的重大方针。促进“三医”协同发展和治理，必须增强改革的整体性、系统性、协同性（简称“三性”）。而树立系统观念、增强协同意识是增强“三性”的前提和基础，统筹协调则是重要的方法论。实现“三医”协同发展和治理的改革目标好比是过河，如果没有桥或船，是过不去河的。统筹协调就是过河的桥和船。众所周知，“三医”都各有其运行规律、行事规则、价值取向和职责范围，只有通过统筹协调，才能在“以人民为中心、生命至上、健康第一”的新理念和新高度上达成理念协同、目标协同、政策协同、步调协同，增强理性促进“三医”协同发展和治理的思想自觉和工作主动，实现共建共治共享和多方共赢的价值取向和改革目标。

九、改革举措与法律法规相一致

法律法规是制度建设的规范，是制度公平统一、安全规范、成熟定型的标志。良法是善治的前提。进一步全面深化医保制度改革既要坚持问题导向与目标导向相统一，更要坚持所出台的改革举措与法律法规相一致。医疗保障制度是最具普惠性、基础性、兜底性的社会保障项目，应当且必须依据法律的授权、规范和保障，才可能行稳致远。虽然2010年出台了社会保险法，但在这部法律中，对医疗保险的表述过于原则，又缺乏严格的规定性和实操性，而且与该法律配套的医疗保险条例未能及时出台，导致在实践中给依法参保、依法施保、依法治保造成了困难，甚至失范。进一步全面深化医保制度改革务必增强法治观念，加快医保法律法规建设，使改革举措与法律法规相一致，使深化医保改革真正在法治的轨道上运行，实现法治医保。这是确保制度行稳致远的根本保障和不二法门。

十、将制度优势更好地转变为治理效能

原标题：进一步全面深化医保制度改革 始终要把握和坚持的十个基本问题

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾