13岁的云云是云南省文山壮族苗族自治州的一名参保人，2018年，8岁的云云被确诊为“地中海贫血”，整个家庭如“乌云笼罩”，其母亲杨女士为云云后期的治疗费用发愁发难，杨女士不知多少个日夜常常以泪洗面，高昂的治疗费用一度让云云的家人感到绝望，2022年到2024年，仅3年的时间里，云云治疗费用共计53.53万元。

不幸中最大的幸运，那就是杨女士坚持每年按时为云云缴纳城乡居民基本医疗保险费用，云云经过几年积极治疗，也成功实施了造血干细胞移植手术。云云53.53万元的治疗费用，通过基本医疗保险报销22万元，大病保险报销14.07万元，医疗救助报销0.78万元，经“三重保障”（基本医保、大病医保、医疗救助）合计报销36.85万元，综合报销比例为68%，医保“三重保障”报销为杨女士筑起了因病致贫“防护网”，有效减少了杨女士家因病产生的刚性支出。

除此之外，地中海贫血属于云南省特殊病病种，云云门诊就诊还可以享受住院待遇，进一步提升保障水平。

这是城乡居民门诊保障待遇的一个缩影。近年来，云南省持续健全完善门诊待遇保障政策，逐步构建起普通门诊、居民高血压糖尿病用药保障、门诊特殊病慢性病、国家谈判药品“双通道”居民门诊待遇保障机制，保障更加高效精准，让参保群众获得感、幸福感更足更好。

广大城乡居民医保参保群众

下面这些待遇你要知道

一、普通门诊待遇

政策范围内费用普通门诊费用，二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%，二级及二级以上定点医疗机构不低于25%，年度最高支付限额不低于400元。

以大理州现行政策为例。大理州居民医保年度报销限额：每人每年为500元，政策范围内医疗费用二级医疗机构报销25%，一级及以下医疗机构报销50%，使用中草药及中医适宜技术报销比例相应提高10个百分点。

举例：高血压患者王某，65岁，年度内第一次到乡镇卫生院（一级医院）就诊，政策范围内医药费用共计600元，其中：中药费用200元，待遇计算如下：

统筹支付=（600元-200元）×50%＋200元×60%=320元

个人支付=600元－320元=280元

二、高血压糖尿病“两病”门诊待遇

参保城乡居民被诊断为高血压糖尿病而未纳入门诊慢性病病种管理，且需服用降压药、降血糖药物的患者纳入“两病”门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例不低于50%。实施以来，已经惠及全省860.76万“两病”群众吃上“实惠药”“放心药”，医保报销超过26.43亿元。

以楚雄州现行政策为例。在公立一级、二级定点医疗机构门诊就诊，按年度享受以下门诊用药待遇保障：高血压年度最高支付限额为600元，糖尿病年度最高支付限额为660元，“两病”并发的年度最高支付限额为720元。使用集中带量采购“两病”药品的，村卫生室（社区卫生服务站）报销比例为90%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为85%，县市二级公立医院报销比例为75%；使用集中带量采购以外“两病”药品的，村卫生室（社区卫生服务站）报销比例为60%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为55%，县市二级公立医院报销比例为50%。

举例：参保居民张某，身患高血压、糖尿病，未纳入慢性病保障范围，需长期服用降压、降糖药物。在村卫生室开降压、降糖药500元，其中：集采药300元，待遇计算如下：

统筹支付=300元×90%＋200元×60%=390元

个人支付=500元－390元=110元

三、门诊特殊病慢性病待遇

从2020年7月1日起，云南省将原城镇职工、城乡居民各自的门诊特殊病、慢性病病种，统一整合为云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，全省各统筹地区统一使用执行，目前已达到53种，其中，慢性病病种23种（含高血压、糖尿病），30种特殊病病种，统一病种使待遇更加公平、管理更加规范。

城乡居民门诊慢特病经备案后，在一个自然年度内，参保患者在医保定点医疗机构（含开通基本医保门诊慢特病结算的定点药店）治疗、购买慢特病药品产生的医保政策范围内费用享受相对应的待遇。

门诊慢性病：单病种的报销限额在2000元左右，患多种疾病的，原则上每增加一个病种增加1000元左右的支付限额，总额不超过5000元，政策范围内费用不设起付线、报销比例60%左右。如已备案高血压、糖尿病的门诊慢性病患者，在一个自然年度内，每次看病购药可报销60%左右，没有起付线，全年最高可报销3000元左右。

门诊特殊病：年度内累计起付线为1200元，超过起付线后的政策范围内费用报销比例70%，封顶线与住院封顶线合并计算。

举例：我省已备案肺动脉高压病的一名患者，原来每月需购买4140元的马昔腾坦片，在超过1200元起付线后，可报销70%，个人自付部分仅需要1242元。

四、国家谈判药品“双通道”待遇

从2022年3月1日起，云南省将符合门诊使用的协议期内国家医保谈判药品（含竞价药品）纳入“双通道”药品保障范围，参加城乡居民基本医疗保险的患者凭定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）处方在“双通道”药店购买“双通道”药品，执行与开具处方医疗机构就医相同的医保待遇政策，按照各统筹地区现行门诊特殊病慢性病以及国家医保谈判药品门诊待遇等门诊保障政策执行。

国家医保谈判药品门诊待遇：参加城乡居民的参保患者，在先行扣除谈判药10%自付费用后，其余的政策范围内费用，每种药每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额1200元，统筹基金支付比例70%，谈判药的起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额（即封顶线）与统筹地住院最高支付限额合并计算。

以居民医保为例：参加城乡居民医疗保险的参保人在第一次使用一种谈判药时，产生4000元药费，扣除先行自付10%费用（即400元）后剩余3600元，扣除起付线标准1200元，按照统筹基金支付70%支付，可以报销2400×70%=1680元；第二次使用时，产生4000元药费，扣除先行自付10%费用（即400元）后剩余3600元，报销70%，即报销2520元（起付线已支付完毕，个人先行自付后的金额进入统筹基金支付。）

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来源：云南医保