保险是守护家庭财产的一道重要防线，虽然不希望发挥作用，但真要到了寻求保险帮助的时候谁都不想被突然冒出的免赔条款阻碍。但在实际生活中，因为各种原因发生的保险理赔纠纷仍旧比较常见。9月9日上午，半岛问法热线80889800聚焦保险理赔纠纷，山东良建律师事务所的赵林宝律师和赵祥律师现场接听市民来电，就市民关注的问题进行详细解答，提出诉讼建议。

上午9点30分，热线电话如约响起。“我丈夫骑自行车被一辆物流公司的货车撞了，不幸去世。交警认定开货车的司机张某负主要责任。我们本以为车有保险，赔偿能有保障。结果保险公司查了说，那个司机没有道路运输从业资格证，拒绝赔偿。”岳先生的妻子正是因此事来电咨询，她无奈地询问：“保险公司因驾驶员张某无从业资格证，拒绝在商业三者险范围内赔偿，仅赔付交强险，这种做法是否符合法律规定？我们还能怎么办？”

赵林宝律师知晓事件详情后认为，此案核心在于商业险合同的“免责条款”。

“合同里若明确约定‘无从业资格证驾驶营运车辆出事故免责’，且保险公司能证明曾说明过此条款及其后果，那么该条款通常有效。”赵律师表示，司机张某无证驾驶营运车“踩中”免责条款，通常会判处由保险公司负责强险限额内的赔偿，超出部分由车主赔偿，挂靠公司及驾驶员则要承担连带责任。

“若是在投保过程中，保险由业务员代办，而业务员并没有尽到提示说明义务，那么该免责条款仍然不能生效。”赵律师建议岳先生妻子与货车车主、挂靠公司等沟通，何时投保的细节，再做判断。

律师特别提醒，尊重契约精神，保证营运人员持证上岗十分重要。否则一旦出事，商业险“保护伞”失效，车主、挂靠公司和司机本人将面临巨额赔偿风险。

王先生突发疾病，他死后的意外险成了家属们的棘手问题。“办贷款时银行硬是要求买了份意外险，受益人还写的是银行。后来他因病走了，我们咬牙还清了贷款，想着保险总该赔了吧？结果保险公司说什么‘医疗事故免责’，还说银行是第一受益人，我们没资格要钱！”

王先生的家属对此既气愤又困惑：银行强制买保险合理吗？贷款都还了，家人凭什么不能拿赔偿金？

赵祥律师认为：“家属在清偿贷款后，银行作为受益人的权益已实现，保险金应归属投保人的遗产，其法定继承人当然有权索赔。”

对于“医疗事故免责”的说法，赵律师表示，保险公司必须证明当初对这条关键免责项进行了明确、突出的提示和说明。“而且，保险公司处理理赔的方式也有问题。”律师补充道，“他们说是因为‘医疗事故’，但根本没经过专业鉴定就一口咬定，甚至没给家属一个正式的书面拒赔通知。这在程序上就违法了，把本该自己调查核实的责任推给了家属。”

律师认为，家属的要求合情合理，法院判决大概率会支持家属诉求，要求保险公司全额赔付。“这样才能保护消费者，警示捆绑销售和随意拒赔。”

问题1：公司垫付的医疗费，保险理赔后是否应该返还公司？

李先生是某建筑公司工人，公司为其投保了含意外医疗责任的团体意外伤害保险。“他在施工中不慎从脚手架跌落受伤，被认定为工伤，公司为其垫付了全部医疗费用。事后，保险公司赔偿李先生意外伤残保险金9万元、附加医疗险3万元。”建筑公司负责人来电咨询，“医疗费是公司出的，保险报回来的钱是否应该返还公司？”

律师说法：意外伤残保险金具有人身专属性和补偿性质，是对劳动者伤残本身的补偿，归李先生所有；意外医疗保险金适用财产保险的“损失补偿原则”。因公司已垫付医疗费，李先生未实际支出，其获得3万元医疗保险金构成不当得利。因此李先生应当返还3万元医疗费。

案例2：特种车辆作业过程中发生事故，保险公司是否应理赔？

李先生来电咨询，一名行人被正在进行垃圾清运作业的特种车辆（垃圾处理车）卷入导致受伤，造成多处骨折并构成伤残。该特种车辆在保险公司投保交强险及特种车商业险。“事故发生后，保险公司以事故发生在作业过程中而非道路通行期间，不属于交通事故，拒绝理赔。”李先生询问律师，保险公司的理由会不会得到法律支持？

律师说法：垃圾清运车属于《特种车综合商业保险示范条款》定义的特种车辆。该条款明确保险责任涵盖“在使用被保险机动车过程中发生的意外事故”。对于清障车、清扫车、起重机、垃圾车等特种车辆而言，作业状态是其最主要的使用状态，相关事故风险是可预见且应当通过保险来分散的核心风险。保险公司将特种车辆在作业过程中造成第三者人身伤亡或财产损失排除在保险责任之外，有违投保目的和公平原则。因此，提起诉讼后，法院大概率会判决保险公司在交强险责任限额内先行赔偿，超出部分按责赔付。

问题3：顺风车发生事故，保险公司拒赔有法可依吗？

刘先生为其非营运性质车辆向保险公司投保车损险和三者险。保险期间内，刘先生通过平台承接顺风车订单，在行程中发生交通事故，造成本车及第三者车辆受损，交警认定刘先生负事故全责。“我向保险公司申请理赔，保险公司以‘从事营运活动改变车辆使用性质导致危险程度显著增加为由拒赔’，合理吗？”刘先生询问。

律师说法：判断车辆使用性质是否改变，应综合考量收费情况、行驶区间、车主职业状况及接单频率等因素。顺风车作为政府倡导的共享出行模式，其非营利性与传统营运有本质区别。保险公司不能简单将网约车行为一概认定为“营运”而拒赔。刘先生可以通过提交事发时的行程以及上班路线、时间等内容进行举证，由法院综合判断后进行认定。

（半岛全媒体记者 尹彦鑫 蒋凯 宋泓睿）