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作者简介：赵亚宁，武汉大学法学院助理研究员，法学博士。

文章来源：《保险研究》2025年第3期

一、问题的提出

健康是民众最基本的诉求之一，医疗保障则是化解民众疾病风险、提升健康水平最为基础和重要的制度安排。为促使医疗保障制度在法治轨道上有序运行、提升医保治理的法治化和现代化水平，我国医疗保障领域的基本法、综合法——《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简称《医保法（意见稿）》）于2021年问世，并将“健全多层次医疗保障体系”作为其立法目的之一，且设置了若干配套条文。然而，《医保法（意见稿）》对于多层次医疗保障相关政策的法律化，却存在条款间缺乏统筹安排、未有效整合多层次医疗保障制度各自功能并对各制度予以妥善衔接之不足（娄宇和谢琳琪，2023），未能对实践中各医疗保障制度严重的碎片化状况作出有效应对。反观学理层面，既有研究亦多是社会保障领域的学者从政策建议角度为多层次医疗保障制度衔接提供对策，法学界的关注较为有限。关于多层次医疗保障的法治化整合与衔接，尚未形成深入、精细的探讨，系统的法制设计方案亦尚付阙如。

基于健康权构成公民的基本权利，医疗保障制度是保护公民健康权的直接制度机制，而健康权之维护公民健康状态的宗旨则使其成为医疗保障制度发展的基本理念和终极目标（申曙光，2020）。本文拟将健康权作为多层次医疗保障政策法律化的线索和连接点，从健康权实现的角度，探索多层次医疗保障体系整合与制度衔接的法治方案，以确保多层次医疗保障制度维护人民健康的目标和功能得以有效实现，《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）提出的健康优先发展战略得以在法治引领和保障下顺利实施，以及国家卫生健康治理体系和治理能力得以进一步现代化。

二、多层次医疗保障体系的实践困局及问题症结

（一）多层次医疗保障体系的实践现状：制度碎片化且衔接不畅

实践中，我国多层次医疗保障体系呈现为制度碎片化且制度间衔接不畅的局面。一方面，基本医疗保险制度存在严重的碎片化问题，破坏了公民健康权的平等性（郑功成和桂琰，2020）。另一方面，体系中的其他医疗保障制度与基本医保制度在制度定位、待遇给付和经办管理等方面的衔接还十分薄弱。

（二）多层次医疗保障实践困境的法制因应及其不足

《医保法（意见稿）》是应对我国多层次医疗保障体系目前碎片化、离散化困局的第一部综合性、基础性法律，然考察相关条文会发现，其并未对多层次医疗保障体系的整合衔接发挥有效规范引导作用。具体体现为四个方面：一是未能廓清并限定多层次医疗保障体系的基本制度构成，补充医保具体包括哪些保险类型，以及长护险、生育保险、重大疫情医疗保障、罕见病用药保障应否纳入体系存在规范争议；二是未能明确基本医保的统筹层次并提出相应规范要求，虽然《深化医保改革意见》《“十四五”全民医疗保障规划》、党的二十大报告均明确提出推进基本医保省级统筹，但《医保法（意见稿）》却未作规定；三是未能明晰多层次医疗保障制度衔接的基本路径并提供具体规范指引，未规定各医疗保障制度的功能角色及衔接方式，在待遇给付和经办管理等方面亦语焉不详；四是未能建立统合完善的多层次医疗保障救济机制，仅规定了基本医保权益受损时的行政复议和行政诉讼救济机制，对于个体在接受医疗救助、商业健康保险、医疗互助等其他医疗保障服务时的健康权损害应采何种救济进路，未作明定。

（三）多层次医疗保障体系整合与制度衔接难题的症结

在回应多层次医疗保障制度实践碎片化、离散化问题方面，《医保法（意见稿）》之所以未能切中肯綮，根本上系源于其只是简单地复制相关政策文件的规定并对其作形式上的整合，而未能从政策文件中有效提取出“健康权保护”的根本理念和要求，进而沿着厘清健康权保护中各制度与各主体间关系的法学逻辑和线索，构建相应的法律规范。医疗保障制度模式从政策驱动型成功转向法治保障型的关键在于采行权利范式，亦即通过健康权的价值取向和理论工具来构建医疗保障制度体系，以实现多层次医疗保障体系的有机整合与衔接（李广德，2022）。

三、多层次医疗保障体系整合与

制度衔接的法理根基：健康权

医疗保障制度本质上立基于公民依法享有的健康权利（雷霆等，2023），保护的是公民的健康权（满洪杰，2022）。

（一）健康权具有从国际法到国家法的多层次实证规范渊源

健康权已被《世界卫生组织章程》《世界人权宣言》《欧盟基本权利宪章》等多项国际和区域性人权公约明文确认，并在许多国家的宪法或法律中得到了明定（李广德，2021）。通过对我国《宪法》中的相关条款作体系性解释，亦可得出健康权实质存在于我国《宪法》之中（焦洪昌，2010；王晨光，2019；陈云良，2019）。此外，我国《卫健法》和《民法典》还以公私法协同的方式为健康权提供了直接明确的双重保护，从而为健康权在我国的规范实证化提供了坚实的依据。

（二）健康权契合多层次医疗保障的体系、功能和发展方向

《“十四五”全民医疗保障规划》提出将健康保障，而非单纯的疾病治疗，作为医疗保障体系发展的目标和方向。而健康权旨在使人达致一种完全的身体、精神和社会幸福状态，而不仅仅是不生病体弱。其兼顾生存权和发展权，是促进人的全面发展和经济社会发展的基础。就此而言，健康权与我国多层次医疗保障的体系与功能高度契合，并且有助于引导医疗保障制度向健康保障这一更优方向发展。

（三）健康权有助于增强多层次医疗保障政策与法律的协同健康治理效能

健康权具有社会治理功能，将健康权作为多层次医疗保障的权利基础及《医疗保障法》的立法基础，实现了“健康”从政策话语到权利话语的转化，有助于健全和完善我国“以人民健康为中心”的政策与法律体系，进一步放大政策与法律的协同健康治理效能。《深化医保改革意见》和《“十四五”全民医疗保障规划》皆将“人民健康”作为建构和完善多层次医疗保障制度的中心。《医疗保障法》作为我国卫生健康法体系的重要组成部分，基于对“健康融入万策”的贯彻，自当将健康的法律话语——健康权作为我国医疗保障制度的构建基础。这有利于促进我国健康法律与政策的体系化，深化政策与法律在健康治理层面的互动与协作，从而更有效地实现人民健康保障和促进以及健康领域的中国式现代化。

四、健康权指引多层次医疗保障体系整合与

制度衔接的整体框架

医疗保障制度的体系整合与制度衔接作为医疗保障现代化治理的一部分，应以价值理念为先导，由多元主体协同参与，并同时利用现代化科技和多样化的治理工具（覃英华等，2022），健康权在此过程中则担任着规范指引和约束的角色。

（一）价值引领：健康正义

健康正义内含于健康权之中，是健康权内在的首要和最高价值理念，是有关健康福利的分配正义。健康正义要求将社会正义作为“健康法律与政策的核心价值”（Wiley，2014），因而构成了医疗保障法治化整合与衔接的内在价值引领，相关法律规范的设计应当符合健康正义的基本理念和要求。

（二）体系建构：划定制度构成及其所属层次

健康权包括生存权和发展权两个不同层次、由低阶到高阶的权利面向，多层次医疗保障体系的权利基础在于健康权，其中的多层次实则与生存权和发展权的递进保障相对应，但关于具体制度构成问题仍待探讨。

一是补充医保的具体制度范围。依据相关规范文件，补充医保的定位系社会保险，其资金来自基本医保基金或国家财政，故其虽涵盖居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助，但不应包含企业补充医保。二是医疗互助制度的适用主体范围。应遵循《深化医保改革意见》《“十四五”全民医疗保障规划》的顶层设计，肯认医疗互助制度适用于所有公民。三是长护险、生育保险、重大疫情医疗保障保险、罕见病用药保障应否被纳入多层次医疗保障体系。长护险被称为“社保第六险”，其注重预防和健康管理，与医疗保障制度之健康权保障的宗旨相符，将之纳入具有合理性。相比之下，生育保险与基本医保在价值目标、功能定位上均有差异（杨思斌，2024），重大疫情医疗保障属于应急而非常态状态下的医疗保障制度，罕见病用药保障的实质则在于应否扩大基本医保目录以为罕见病患者的用药提供保障，故三者均不宜被纳入体系。四是相关制度称谓的统一。宜将相关争议称谓统一为“医疗慈善”“医疗互助”“商业健康保险”。

综上所述，可在《医保法（意见稿）》的基础上将多层次医疗保障体系按功能和机制差异整合为三层，分别是：作为托底层的医疗救助制度；作为基础主体层的基本医保制度、补充医保制度和长护险制度；作为补充促进层的商业健康保险制度、医疗互助制度和医疗慈善制度。

（三）基本逻辑：厘清各层次主体义务与责任

多层次医疗保障的运行和管理涉及众多公私部门，为推进多层次医疗保障制度有序衔接、完满实现公民健康权，需结合共建共治共享的整体性治理思路以及健康权的积极权利架构，妥善划定各主体的权义关系与职责，明确处理相关争议的实体法和程序法依据。

《深化医保改革意见》提出探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范和加强政府部门与商业保险机构、社会组织的合作，从中可以提炼出整体性治理的思路。而健康权的积极权利面向则一方面包含直接要求行政给付的主观受益权，该项权利适用于具有基础性、公共性的健康事项，国家负有给付义务；另一方面包含间接要求为健康权益提供制度保障的客观秩序保障权，基于该项权利无法直接请求国家给付，但国家负有建构相应制度的担保责任（陈云良，2019）。在托底层和基础主体层的医疗保障制度中，国家负有给付义务。而对于补充促进层的医疗保障制度，其给付义务主体系私人部门或社会组织，国家则对两者给付义务的履行承担担保责任（施密特·阿斯曼，2012）。

五、健康权指引多层次医疗保障体系整合与

制度衔接的多维路径

（一）多层次医疗保障制度功能的协调

我国多层次医疗保障体系不同保障层次间的功能界限未臻清晰，致使多层次保障体系的效用未得到最大化实现。对此，国家应通过立法明确各层次医疗保障制度的功能定位，并进一步制定规范促进各层次医疗保障制度功能的发挥与协同。

对于托底层的医疗救助制度，应当明确政府财政责任，对救助对象、申请条件、审查程序、救助标准等事项作出专门规定（李亚青，2022）。

对于基础主体层的医疗保障制度，应将补充医保与基本医保一同纳入基本医疗保障范畴，并对其筹资、待遇给付和管理等制定国家标准；应注意在充分发挥长护险之护理制度功能的同时，明晰其与基本医保的给付界限。此外，国家还应当通过加强对商业保险公司经办服务的监管和制裁，来履行其担保责任。

对于补充促进层的医疗保障制度，首先，就商业健康保险制度而言，应明确国家仅有权力和职责干预普惠性商业健康保险的运行，对于其他类型的商业健康保险仅负有一般性的监管职责。其次，就医疗互助制度而言，对于公益性医疗互助，应当为其制定与基本医疗保障给付范围衔接协同的给付规范；对于商业性医疗互助，其本质上与商业保险无异，国家应对其履行严格的监管责任。最后，就医疗慈善制度而言，其本质上是第三次分配社会机制，国家应当从供给侧、需求侧和社群三个方面设计相关制度与规范（江亚洲和周俊，2024）。

（二）多层次医疗保障跨部门协同机制的建立

多层次医疗保障体系中的各保障层次及具体保障制度的服务供给主体横跨公私部门，管理主体牵涉不同政府部门，为实现各层次及各制度有效衔接，还需进一步建立跨部门的协同机制，协同各部门利益和职责，如此方能使相关规范的目的以及国家责任真正得以落实，多层次医疗保障体系得以高质量发展。

首先，在机构设置上，可在国务院以及各省市现行的医药卫生体系改革领导小组之下统一设置“深化医疗保障制度改革领导小组”，并成立专司多层次医疗保障体系衔接的“多层次医疗保障高质量发展工作小组”。其次，在决策机制上，可引入专家咨询以及协商谈判机制。最后，在行动机制上，可建立横向多元协力、纵向同构分责的协同行动网络。

（三）多层次医疗保障信息共享机制的完善

不同层次医疗保障制度之间的信息共享和数据互通，是实现多层次医疗保障制度衔接和协同发展的重要技术前提。为此，《医保法（意见稿）》第67条及《深化医保改革意见》第23条均提出要建立全国统一的医疗保障信息平台，制定统一的数据标准。

需要注意的是，多层次医疗保障信息共享中所涉及的医疗健康数据多为个人敏感信息，一旦泄露将会给个人人身和财产安全带来严重威胁。是故，须将强化对医疗健康数据的法律保障，确保数据在传输和存储过程中的安全性、防止信息泄露，作为信息共享的根本性前提。在此基础上，还要在各相关主体间合理配置数据权利以及相应的安全管理义务，以保障特定主体的数据私益，践行“健康权优先原则”，实现数据公益（高富平，2020）。

（四）多层次医疗保障救济机制的整合

“无救济则无权利”，多层次医疗保障场景中的救济是对健康权的救济，随着我国多层次医疗保障体系日趋完善，其对应的救济机制也应进行配套设计，如此方能真正有效实现健康权。由于国家对于托底层和基础主体层的医疗保障制度负有给付义务，是故在这些医疗保障制度中，健康权可以作为行政诉讼的直接请求权基础。可通过行政给付之诉为权益受损的公民提供救济，且司法机关应负有实质审查职责。而对于补充促进层的医疗保障制度，由于它们的服务提供主体是私人部门或社会组织，国家仅负有制度构建的担保责任，而不负有给付义务，所涉及的通常系民事法律关系，故可通过一般的合同或侵权诉讼予以司法救济。

多层次医疗保障体系的制度复合性亦使得其纠纷类型多样，诉讼与非讼相结合的多元解纷机制亟待引入。就非讼解纷机制的设计而言，在解纷手段上可创设有行政管理机构参与的专门的医疗保障仲裁机制；在解纷程序上可适度突出非讼解纷方式的前置性；在多元解纷手段的复合运用上可通过强化整合机制、畅通衔接机制、建构一体化解纷信息系统等，为纠纷主体选择和运用多元解纷手段提供便利（顾培东，2023）。

编辑：于小涵

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